Nakon raka dojke, pluća i debelog crijeva, rak endometrija (rak tijela materice) zauzima četvrto mjesto obolijevanja od raka ženske populacije. U 2000. godini od raka endometrija u svijetu je oboljelo 189.000, a umrlo 44.700 žena.

 

Stopa incidencije je trostruko veća u razvijenim zemljama. Mnogobrojni faktori rizika, na direktan ili indirektan način, endogeno ili egzogeno, dovode do povećanja broja žena oboljelih od karcinom enometrija. Tendencija produžavanja životne dobi stanovništva je vjerovatno povećala incidenciju ove bolesti.

Upotreba kombinovanih oralnih kontraceptiva snižava rizik od oboljevanja od endometrijalnog karcinoma za 30%, dok ga samo progesteronske pilule snižavaju još značajnije.

U odnosu na ovu grupu, žene koje koriste neoponirani estrogen (najčešće konjugovani) tri ili više godina imaju pet puta veći rizik od endometrijalnog karcinoma. Korišćenje intrauterinih uložaka-spirala, kao uzroka nastanka karcinom endometrija nije dokazano. Karcinom endometrija je jedan od najrjedjih uzroka smrti sa samo 1.3% smrtnih slučajeva od malignih bolesti ukupno. Ovako nizak mortalitet se povezuje sa činjenicom da se skoro 80% karcinoma endometrija dijagnostikuje u prvom stadijumu bolesti. Poslednjih godina zabilježen je lagani porast mortaliteta uzrokovanog karcinomom endometrijama.

Etiologija i faktori rizika

Dugotrajna izloženost neoponiranom djelovanju estrogena pridaje se veliki značaj, bilo da je endogenog ili egzogenog porijekla. U rizičnu grupu se ubrajaju i:

• Osobe sa prekomjernom tjelesnom težinom (periferna konverzija androgena u estron, u masnom tkivu)
• Žene koje nisu radjale (smanjena ekspozicija progesteronu, dominantnom u trudnoći)
• Žene sa ranom menarhom i kasnom menopauzom (produžena ekspozicija estrogenima)
• Žene oboljele od sindroma policističnih jajnika (povećan LH - povećani androgeni i njihova konverzija u estron)
• Žene oboljele od dijabetesa tip II
• Žene oboljele od estrogenih tumora gonada, a rizični faktori su i uzimanje tamoksifena, rak dojke ili rak jajnika u anamnezi, te zračenje karlice.

Grupe sa smanjenim rizikom su:

• Višerotke
• Žene koje uzimaju peroralne kontraceptive

Ishrana bogata vlaknima ima protektivan učinak na nastanak raka endometrija.

Dijagnostika endometrijalnog karcinoma

Histološka verifikacija uzorka endometrija je jedina sigurna metoda za postavljanje dijagnoze. Ultrazvuk u dijagnostici endometrijalnog karcinoma. Morfološke i vaskularne osobine endometrija se proučavaju transvaginalnim ultrazvukom.

Debljina endometrija preko 14mm u premenopauzi i preko 5mm u postmenopauzi indikacija su za eksplorativnu kiretažu, pogotovo kod žena koje troše hormonsku terapiju ili su na terapiji tamoksifenom. Citologija u dijagnostici raka endometrija. Za razliku od cervikalnog karcinoma i njegovih predstadija, cervikalna citologija nije dovoljno osjetljiva u otkrivanju raka endometrija. Razlozi su anatomski i fiziološki:

• Tokom prolaska kroz cervikalni kanal u vaginu endometrijalne ćelije se degeneratno mijenjaju, te ih je teško prepoznati
• Zbog stenoze cervikalnog kanala u postmenopauzi, endometrijalne ćelije se ne nalaze u cerviko-vaginalnom razmazu ili su malobrojne
• Dobro diferencirani adeno-karcinomi, za razliku od slabo diferenciranih, rijetko spontano deskvamiraju
• Postoje diferencijalno-dijagnostičke poteškoće u razlikovanju atipičnih endocervikalnih, od atipičnih endometrijalnih ćelija

Frakcionirana kiretaža u dijagnostici

Frakcionirana kiretaža je „zlatni standard” u dijagnostici patološkog endometrija. Obavezna je kod:

• Krvarenja u postmenopauzi (kada je endometrij deblji od 4 mm)
• U premenopauzi
• Kod nepravilnih krvarenja žena iznad 35 godina
• Kod žena u postmenopauzi sa piometrom
• Kod suspektnih citoloških i ultrazvučnih nalaza

U 30% žena u postmenopauzi krvarenje se javlja kao posledica uzimanja estrogenih preparata, u 30% zbog atrofičnog endometrija, 10% zbog cervikalnog ili endometrijalnog polipa, 10% usled ostalih uzroka (karcinom cerviksa, sarkom uterusa), 5% zbog hiperplazije endometrija, a 15% krvarenja u postmenopauzi uzrokovano je rakom endometrija.

Hiperplazija endometrija - Hiperplazijom endometrija nazivamo različite stepene proliferacije sluzokože materice, koja nastaje kao odgovor na produženo djelovanje estrogena bez suprimirajućeg djelovanja progesterona.

Tamoksifen i rizik nastanka endometrijalnog karcinoma

Dok na ćelije raka dojke tamoksifen djeluje citostatski, istovremeno potstiče rast ćelija endometrijalnog karcinoma. Na 1.000 žena koje su uzimale tamoksifen manje od 5 godina, pojave se 2-3 nova karcinoma, a 13 novih karcinoma kod žena koje su uzimale tamoksifen izmedju 6 i 7 godina, zbog čega se ne preporučuje terapija tamoksifenom duže od 5 godina. Opisana je povećana incidencija endometrijalnog polipa kod žena tretiranih tamoksifenom. Prosječna debljina endometrija u bolesnica tretiranih tamoksifenom je 10.4 mm i sva nepravilna krvarenja iz materice moraju se evaluirati frakcioniranom kiretažom.

Tipovi karcinoma endometrija

Postoji apsolutni i relatvni porast karcinoma endometrija koji je danas u razvijenim zemljama najčešći maligni tumor ženskih genitalnih organa. Vjerovatnost da će oboljeti tokom života postoji u 2-3% ženske populacije. U 5% slučajeva se javlja prije 40. godine, oko 25% slučajeva otkrije se u premenpauzi, a najveći broj u dobi od 50.-65. godine života. Postoje dvije vrste ove bolesti:

- Tip I - estrogen zavisni - nastaje kod žena kod kojih postoje dobro diferencirani rizični faktori (šećerna bolest, bolesti jetre, povišen krvni pritisak, gojaznost, neplodnost, poremećaji menstrualnog ciklusa), te kod žena tretiranih estrogenima. Rizični faktori su u vezi sa hiperestrinizmom, odnosno sa neoponiranim djelovanjem endogenog ili egzogenog estrogena. Ovaj tip karcinoma se razvija u pre- i perimenopauzi, dobro je diferenciran, često je udružen sa različitim tipovima hiperplazije, a estrogenski i progesteronski receptori su visoki. Histološki, radi se o subtipovima sa povoljnom prognozom. Metastaze i recidivi su rijetki.

- Tip II - estrogen nezavisni - nastaje u kasnoj postmenopauzi kod žena koje su radjale, imale uredan menstrualni ciklus, koje su mršave i sa urednim endokrino-metaboličkim statusom. Histološki, radi se o tipovima sa lošom prognozom.

Na prognozu karcinoma endometrija utiču:

• Klinički stadijum
• Histološki tip i stepen zrelosti
• Dubina invazije i prodor u vaskularne prostore
• Zahvaćenost grlića, adnexa i limfnih čvorova
• Stanje steroidnih receptora
• DNA ploidi i povećana izraženost p53 gena

Liječenje endometrijalnog karcinoma

Liječenje endometrijalnog karcinoma je operativno: izolovano ili kombinovano sa gestagenima ili citostaticima ili zračenjem.

Petogodišnje preživljavanje bolesnica liječenih zbog karcinoma endometrija.

Stadijum bolesti - Preživljavanje:

• Stadijum I (70 do 95%)
• Stadijum II (66 do 70%)
• Stadijum III (35 do 44 %)
• Stadijum IV (14 do 20%)

 

Izvor: Ginekološko akušerska ordinacija Medan - Podgorica